延长石油奖申报表

                姓            名                   
                研     究     室                  
                学   科   专  业                   
                导　　　　　　师                   

中国科学院大连化学物理研究所制
      年　　月　　日

姓名		性别		民族		籍贯		
出生年月		政治
面貌		入学
时间		
联系电话		手机号码		电子
邮件		
何时何单位何
专业获何种学位		
个
人
简
历	起 止 年 月	学　习　和　工　作　单　位	获 何 种 学 位	

				
				
学位课成绩（请附成绩单）	
学位论文
题目		
论文（或成果）性质	1. 基础研究　　　2．应用研究　　　	
学位论文
摘要	

	
现实表现（包括政治思想、道德品质、学风等方面）：

填表人职务：(党支部书记)　　　　　　　　　　　      填表人姓名：

                                          年　　月　　日　
	
发表文章、科技成果、所获专利及科技奖励情况（附文章及有关证明材料）：

	
导师对申请人的综合表现以及论文（或成果）的评价及推荐意见：

签名：　　　　　　　　　　　　　
（此页不够，请附页）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
	
研究室推荐意见：

研究室主任（签名）：　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　　日　	
所奖学金评审委员会意见：

研究生部（印章）：　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　　日